стенокардия заболевание перкуссия сердце
10. Эпикриз
Пациентка, находилась в кардиологическом отделении в Мордовской республиканской клинической больнице с 13.03.12 г. с диагнозом:
· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.
· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.
Поступила с жалобами на боли давящего, сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе на 400 метров, подъеме на 2 этаж, длящиеся не более 10 минут, купирующиеся нитроглицерином; головные боли жгучего характера, возникающие при физической нагрузке (работа по дому), головокружение при подъеме на 2 этаж и при быстрой ходьбе, шум в голове; одышку инспираторного характера, возникающую при ходьбе в обычном темпе; приступообразное сердцебиение, возникающее при физическом перенапряжении (подъем на 2 этаж), периодические перебои в работе сердца;
Из анамнеза заболевания:
Больной себя считает с 1980 г. когда стала отмечать периодическую (чаще утром) умеренную головную боль распирающего характера по всей голове, проходившую в течение дня самостоятельно.
В 2006 году была госпитализирована в санчасть МВД г. Саранска в связи с приступом стенокардии. Приступ развился после перенесенной стрессовой ситуации. Был выставлен Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. ХСН II A, III ФК. Было проведено стационарное лечение (препараты назвать затрудняется). Больная отметила положительный эффект от лечения.
В последующие 5 лет проходила стационарное лечение в различных ЛПУ (отмечала положительный эффект от лечения).
Последние 3 месяца стала отмечать периодические перебои в работе сердца, сердцебиение при быстрой ходьбе, учащение гипертонических кризов (2 раза в месяц). Последнее ухудшение 13.03.2012 г. была госпитализирована в МРКБ.
Из анамнеза жизни: отмечены факторы риска развития ИБС: наследственность отягощена по ИБС по линии матери, отец болел ГБ, возраст больной 77 лет.
Факторы риска развития ГБ: возраст больной 77 лет, наследственность отягощена по ГБ по линии отца.
По данным объективного осмотра: Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке, в точке Боткина-Эрба. АД 160/90 мм. рт. ст.
Данные лабораторно инструментальных исследований:
ОАК: Er - 4,83*1012 Hb - 137 г./л, тромбоциты 280*109лейкоциты: 8,4*109СОЭ - 9 мм/ч;
ОАМ: удельный вес 1008, белок -, реакция кислая, сахар -, ацетон -, микроскопия: эпителий плоский 0-1, лейкоциты 0-2.
АНАЛИЗ КРОВИ НА САХАР: Глюкоза - 5,9 ммоль/л
АНАЛИЗ КРОВИ НА RW (от 15.03.12 г.) - отриц.
АНАЛИЗ КАЛА (от 14.03.12 г.)
Яйца глист, патогенные простейшие отсутствуют.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, креатинин - 89 мкмоль/л, холестерин - 5,92 ммоль/л, триглицериды 1,0 ммоль/л, ЛПНП - 2,77 ммоль/л, ЛПВП - 1,57 ммоль/л, Общие липиды - 6,4 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, хлор - 103 ммоль/л.
ЭКГ: Ритм синусовый, 80 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 и V6, и уведичение амплитуды зубца S в отведениях V1 и V2). Признаки хронической коронарной недостаточности (появление отрицательных коронарных зубцов T в I, II, aVL, V4 - V6).
ФЛЮОРОГРАММА. Заключение: без патологии.
ЭхоКГ: Уплотнение аорты. Уплотнение створок аортального клапана.
ХМ ЭКГ: За время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм (71, 18) со средней 67 уд/мин, максимальной - 99 уд/мин (дневное время, физ. нагрузка), минимальной - 44 уд/мин (ночные часы, сон), а также эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям (28, 78), зависящее от физической активности и времени суток, с максимальной ЧЖС - 102 уд/мин, минимальной - 52 уд/мин. Вариабельности ритма - нормальная. Циркадный индекс - 1,22 (ригидный циркадный профиль). Эктопическая активность: суправентрикулярная - 526 экстрасистол, одиночные групповые в виде пар (23), полиморфные (4 морфологии), политопные; желудочковые экстрасистолы, одиночные, мономорфные, монотопные. Зарегистрировано 2 комплекса тахизависимой блокады по правой ножке пучка Гиса. Регистрировались следующие виды аритмий: неустойчивые предсердные тахикардии, общей продолжительностью - 2 часа 32 мин, из разный отделов предсердий; неустойчивая реципрокная АВ-узловая тахикардия, с ЧЖС - 169 уд/мин. На протяжении всего исследования регистрируются частые выскальзывающие эктопические комплексы. Учитывая вышеописанное, складывается впечатление о дисфункции синусового узла. Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6