Допплерэхокардиография позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток, функцию клапана и площадь митрального отверстия.
Митральная регургитация диагностируют по наличию турбулентного систолического потока за створками митрального клапана в левом предсердии. Градации величины регургитации следующие:
степень (+) - систолический регургитантный поток в области подлежащей митральному клапану; до ¼ "глубины" левого предсердия;
степень (++) - систолический регургитантный поток распространяется до ½ полости левого предсердия;
степень (+++) - систолический регургитантный поток распространяется от половины полости левого предсердия до 3/4;
степень (++++) - систолический регургитантный поток распространяется на все левое предсердие и может заходить в устья легочных вен.
Обычно митральная регургитация при пролапсе митрального клапана наблюдается при изолированном позднесистолическом и голосистолическом шуме. Величина регургитации не превышает 1-2 степени и достигает больших значений при глубине прогибания створок более 10 мм, отрыве хорд или выраженной дилатации атрио-вентрикулярного кольца.
При оценке получаемых в ходе ЭхоКГ данных важно учитывать следующее:
нельзя судить о наличии ПМК по одной эхопозиции, надо проводить полипозиционную оценку состояния митрального клапана;
выпячивание передней створки МК еще не обязательно пролапс, лишь смещение створки (створок) в левое предсердие более чем на 2 мм дает основание заподозрить ПМК;
для "классического" ПМК надо, чтобы максимальная толщина хотя бы одной из створок достигала 5 мм.
Дополнительными свидетельствами в пользу ПМК служит избыточная длина передней створки МК, изогнутость задней, продолжающееся систолическое движение передней створки в сторону левого предсердия, поздняя систолическая или эксцентрическая митральная регургитация, пролапс трикуспидального клапана, расширение синусов Вальсальвы и пролапс аортального клапана. Утолщение и деформация створок в наибольшей степени проявляется на кончиках створок, те становятся похожи на булавочные головки. Иногда утолщение распространяется и на хорды. В предельных случаях трудно различить миксоматозную дегенерацию и массивные вегетации на МК (рис. 8).
Рис. 8. Последовательная серия эхограмм митрального клапана с признаками миксоматозной дегенерации, пролапсом передней створки и систолическим расхождением створок (собственное наблюдение).
Чем сильнее деформирован клапан, тем выше шансы выявить локальное утолщение эндокарда межжелудочковой перегородки в месте их соприкосновения. В клиническом плане увеличивается вероятность жалоб и осложнений (боли в грудной клетке, аритмии, инфекционный эндокардит, эмболии, разрыв хорд).
При использовании рекомендуемых "жестких" критериев ПМК истинная его распространенность среди населения в целом составляет 2 - 3 % популяции.
Диагностику ПМК нельзя основывать только на данных допплеркардиографии - следует учитывать распространенность незначительной митральной регургитации (рис. 9)
Рис. 9. Митральная регургитация I ст. в начале систолы при отсутствии видимых изменений створок клапана, режим ЦДК в апикальной проекции (собственное наблюдение).
В заключение данного раздела привожу серию эхокардиограмм молодой женщины (27 лет), у которой выявлен комплекс МАРС, включающий косо-поперечную трабекулу в левом желудочке ближе к верхушке, увеличенную Евстахиеву заслонку, пролапс септальной створки трикуспидального клапана с регургитацией в правое предсердие I - II ст., незначимый пролапс передней створки (до 2-х мм) без регургитации, обусловленный, вероятно, увеличением ее длины (рис. 10, А - З ). Клинически имеют место жалобы на редкие колющие боли в области верхушки сердца в состоянии физического покоя, повышенная утомляемость (непостоянно), склонность к гипотонии, лабильность пульса со склонностью к тахикардии, повышенная "нервная возбудимость", астеническое телосложение, маловыраженная воронкообразная деформация грудной клетки, повышение подвижности в мелких суставах. Аускультативно тоны ясные, "нечистота систолы" слева по краю грудины в положении стоя, явные шумы не выслушиваются. ЭКГ - регулярный синусовый ритм 88 в мин., маловыраженные признаки синдрома ранней реполяризаци в грудных отведениях, вертикальное положение ЭОС.
Рис. 10. Незначимый пролапс передней створки МК в сочетании с другими МАРС (собственное наблюдение).
