ФИО больного:
Возраст: 63
Основной клинический диагноз: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.
Сопутствующие заболевания:
Осложнения основного заболевания:
История болезни
. ФИО:
. Пол: мужской
. Возраст: 01.02.1949 (63)года
. Образование: среднее.
. Место работы, профессия: пенсионер
. Постоянное место жительства:
. Дата и час поступления в стационар: 10.02.12, 15-10
. Поступление в отделение в плановом порядке
. Кем направлен:
. Диагноз направившего учреждения: C-r левого угла рта Т3N0MХ
. Диагноз при поступлении: C-r левого угла рта Т3N0MX
. Клинический диагноз:
А) Основное заболевание: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.
Б) Сопутствующее заболевание
В) Осложнения основного заболевания
. Операция:
.Побочное действие лекарственных веществ:
.Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии.
. Послеоперационные осложнения:
. Исход болезни:
Жалобы
Жалобы при поступлении в клинику: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость.
История настоящего заболевания
Считает себя больным примерно с 30-летнего возраста, когда часто стали появляться трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно: мазал различными кремами (вазелин), но это было мало эффективно. Со слов больного, в 2010 в июле появилась язва на нижней губе. Обратился за помощью к онкологу в ЦРБ по месту жительства. Диагностирован рак. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел курс лучевой терапии расщепленным методом (2 этапа) с 28.09.10 по 2.11.10. Больной отметил улучшение, язва исчезла, болей не было. Приблизительно пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг. Обратился в ЦРБ 6.02.12, откуда был направлен на госпитализацию 10.02.12 в больницу.
История жизни больного
Общебиографические сведения: место рождения
Социальный анамнез: жил в благополучной семье, был вторым ребенком в семье, условия питания и материальная обеспеченность семьи была удовлетворительной.
Профессиональный анамнез: начал работать с 20 летнего возраста на различных специальностях: слесарем, трактористом, на угольной кочегарке. В настоящее время не работает - пенсионер.
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно- гигиенические условия хорошие, живет в частном доме, питание регулярное, пища сбалансированная, разнообразная. Разведен, есть сын.
Перенесенные заболевания: в детстве не часто болел простудными заболеваниями. Травм не было, операций не было. Наличие у себя венерических заболеваний, гепатита, ВИЧ и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Мать умерла от рака пищевода в возрасте 60 лет.
Трансфузионный анамнез: не отягощен
Аллергологический анамнез: не отягощен
Вредные привычки: курит в течение 49 лет.
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное, нормостеническое.
Рост 155 см, вес 52 кг, ИМТ= 21,6- норма
Кожа: телесного цвета, достаточной увлажненности, тургор понижен. Сыпи, расчесов, пролежней, пигментаций не выявлено. Подкожная клетчатка развита
Мышцы: умеренное развитие
Кости: костно-суставная система развита без особенностей.
Органы кровообращения:
при осмотре области сердца дефигурации не выявлено
пульсации в области сердца: верхушечный толчок в V межреберье
перкуторно границы сердца без патологических изменений
аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют
пульс синхронный, ритмичный, частота 82 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст.
Органы дыхания:
форма грудной клетки: бочкообразная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, смешанный тип дыхания Перейти на страницу: 1 2 3 4 5