Клинический диагноз
Основное заболевание: Бактериальное пищевое отравление. Гастроэнтеритическая форма. Среднетяжелое течение.
Осложнения: Обезвоживание 1 степени.
Паспортные данные:
Ф.И.О.:
Возраст: 47 лет
Место жительства: г. Москва
Профессия:
Дата поступления: 21.04.2012г.
Предварительный диагноз: ПТИ
Дата курации: 23.04.2012 г.
Жалобы при поступлении
На общую слабость, схваткообразную боль в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвоту (до 10 раз в сутки) незначительно приносящую облегчение, многократный водянистый жидкий стул (до 15 раз в сутки).
Жалобы на момент курации (3й день болезни, пребывания в стационаре).
Жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 23.04.12, когда после завтрака «вареными яйцами» появились тошнота, схваткообразные боли в животе, кашицеобразный, а затем более водянистый, без примесей стул до 15 раз в сутки. Попыток купировать данное состояние не было. Спустя три часа больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в ИКБ №2.
Эпидемиологический анамнез
Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные несвежие вареные яйца. Инкубационный период приблизительно 2,5 часа.
Жилищно-бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. За последние два года никуда не выезжал. Свое заболевание связывает с употреблением несвежих вареных яиц.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился в 1947 г. в полной семье, является вторым ребенком по счету. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Семейное положение: женат, имеет двое детей.
Трудовой анамнез: инженер-конструктор
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание: полноценное, регулярное, аппетит удовлетворительный.
Вредные привычки: алкоголь употребляет только по праздникам, не курит.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции без особенностей, аппендэктомия.
Хронические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Настоящее состояние больного (Status praesens).
Общее состояние больного: средней тяжести
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Рост: 172 см.
Вес: 70 кг.
Температура тела: 36,6˚С
Осмотр лица
Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, правильная форма носа, сохранена симметричность носогубной складки; отечности, темной окраски век, птоза нет; ширина глазной щели в норме, экзофтальма и энофтальма нет, окраска конъюнктив бледно-розовая, склеры неиктеричны, отсутствует расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма правильная, равномерная, есть реакция на свет, отсутствие пульсации зрачка и колец вокруг зрачка.
Осмотр головы и шеи
Изменений движения головы, размера головы, формы головы нет; искривления шеи, деформации шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов отсутствует; пульсация сонных артерий, пульсация и набухание яремных вен, воротник Стокса не наблюдается. Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6