ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. _
Пол: женский
Дата рождения: 27 апреля 1966 г.
Место жительства:
Профессия: безработная
Дата поступления: 24.02.09. 12:00
D.S. при поступлении: острый гломерулонефрит
D.S.клинический: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.
Жалобы при поступлении : отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость.
Жалобы на время курации: на боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица, сердцебиение, слабость и недомогание.
MORBI
Отдаленный почечный анамнез неизвестен, динамики аномалии мочи не было, амилоидного фактора не было. С весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1.VITAE
Родилась в 1966 году в с. Тасеево в семье рабочих 2-м ребенком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов поступила в техникум. В собственном доме.
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилася, и контакта с инфекционными больными не имела. ОРЗ , грипп 1-2 раза в год. В 1993 г. правостароняя овариоэктомия.
Со слов больной аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, отложения по женскому типу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфоузлы не пальпируются
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 173 см, вес 87 кг.
На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени обычной окраски, теплые на ощупь.
Щитовидная железа не видна на глаз, пальпируется множественные узлы. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется .
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушены; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правельная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены. Перейти на страницу: 1 2 3 4