1. Паспортная часть
Возраст: 26 лет
Адрес:
Место работы: Дата поступления:
Диагноз при поступлении: Самопроизвольный выкидыш
Диагноз заключительный:
Основной диагноз: Полный самопроизвольный аборт.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания. -
Оперативные вмешательства: -
2. Жалобы
При поступлении: на периодические тянущие боли внизу живота и пояснице, преимущественно слева, скудные кровянистые выделения из влагалища тёмно-коричневого цвета на протяжении 7 дней.
На момент курации жалобы сохраняются прежние.
3. Течение данного заболевания
.
Считает себя больной с 19 февраля 2012 года, когда вечером начались мажущие кровянистые выделения из влагалища красно-коричневого цвета. За два дня до выделений периодически ощущала тяжесть внизу живота, ноющую боль в пояснице. Накануне перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, принимала "Терафлю", Римантадин, с чем и связывает возникновение данного заболевания.
Больная предполагала что беременна, так как планирует беременность. 20 февраля провела тест на беременность, получив положительный результат решила обратиться в женскую консультацию по месту жительства. Было произведено УЗИ органов малого таза, по результатам которого
Матка
: расположена правильно. Размеры:
44*36*46мм
Структура миометрия изменена за счет диффузных изменений
Шейка матки:
без особенностей.
Полость матки:
13мм. Содержимое полости жидкостное, неоднородное, в средней трети анэхогенное включение.
Форма:
Седловидная
Шейка матки:
определяется обычных размеров, структура не изменена.
Эндометрий:
13мм.
В заднем своде незначительное количество свободной однородной жидкости.
Яичники
: правый: 32*23*25 мм. левый: 30*19*21мм.
Эхоструктура
: без особенностейбез особенностей
Жёлтое тело диаметром 19мм.
Заключение:
На момент осмотра данных за маточную, эктопическую беременность не получено. Рекомендовано УЗИ в динамике.
От предложенной госпитализации отказалась. Принимала Дюфастон по рекомендации гинеколога с 23.02.12. Количество кровянистых выделений увеличивалось с 23.02.2012. Затем вновь стало скудным.
февраля вновь обратилась в женскую консультацию, так как выделения мажущего характера и тянущие боли продолжались. По результатам УЗИ выявлено:
Матка
: расположена правильно. Размеры:
44*38*49мм
Шейка матки:
без особенностей.
Полость матки:
в дне расширена до 6мм, за счёт жидкой крови.
Эндометрий:
12мм. Соответствует ll фазе цикла
В " Дугласе" незначительное количество свободной однородной жидкости.
Яичники
: правый: 37*23*29 мм. левый: 30*15*26мм.
Эхоструктура
: без особенностей без особенностей
Жёлтое тело диаметром 19мм.
Заключение:
Незначительная гематометра.
Была направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение МГКБ№2.
4. Анамнез жизни
Родилась в полной семье, первым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. С 7-ми лет пошла в школу. Училась отлично. После школы окончила институт.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, с соблюдением режима.
Перенесённые заболевания: ОРЗ.; ветряная оспа в возрасте 4 лет
Гемотрансфузии отрицает.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Отмечает непереносимость CaCl210%. Аллергические реакции на, пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных отрицает.
5. Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция:
Менархе в 13 лет, длительность менструального цикла 30 дней по 4-5 дней, количество теряемой крови умеренное, с чувством дискомфорта в первые дни месячных. Менструальный цикл установился сразу же, после начала половой жизни. Последняя менструация 21.01.2012 года.
Детородная функция:
Общее количество беременностей - 1
Секреторная функция:
Патологических выделений из молочных желез не отмечает. Из влагалища мажущие коричневые выделения.
Половая функция:
Возраст начала половой жизни 19лет, в молодости предохранялась барьерными контрацептивами, вагинальными свечами, вагинальными таблетками, беременность наступила через три месяца регулярной половой жизни без предохранения.
Замужем. Возраст мужа 28 лет, со слов пациентки он здоров. Половая жизнь регулярная (3-4 раза в неделю) Половой жизнью удовлетворена, боли и кровянистые выделения при половых сношениях отрицает. Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6