Рентгеноскопия легких (от 20.01.12)
Доза облучения 800 мкзв
При полипозиционной рентгеноскопии легкие: легочные поля прозрачные. Корни структурные, синусы свободные, диафрагма подвижная. Срединная тень не расширена.
Катетер расположен обычно.
Заключение: данных за пневмоторакс нет.
ЭКГ (от 19.01.12)
P = 0,10 c (0,08 - 0,10 с)
PQ = 0, 14 c (0,12 - 0,20 с)
QRS = 0, 10 c (0,08 - 0,10с)
QT = 0, 30 c
R - R = 0, 84 c
ЧСС = 71 в минуту
Угол а = +600
Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 71 в минуту, нормальное расположение ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки пучка Гиса.
УЗИ шеи
При осмотре мягких тканей шеи справа у проекции катетера отмечается утолщение до 3-4 см., m. Sternoclaidomastoideus по сравнению с контрольной стороной мышечная ткань неоднородной структуры, по боковым сторонам от катетера пониженной эхогенности - вероятно, имбибирована жидкостью (кровью). Отдельных жидкостных образований в данной проекции, по ходу сосудисто-нервного пучка на видимых не определяется. По боковым поверхностям и задним с обеих сторон определяется множество гипоэхогенных лимфоузлов до 23*10 мм, расположенных по цепочке.
УЗИ признаки: инфильтрация в проекции постановки катетера, лимфоаденопатия шеи.
VII. Лист консультаций
Окулист
Жалобы: на снижение зрения обоих глаз.
OS: кровоизлияние под кожу век, субконъюнктивальное кровоизлияние
OU: Глазное дно - ДЗИ розовый, контуры четкие, ход и калибры сосудов в норме.
В центральном отделе глазного дна - масса ретинальных геморрагий различной формы и величины, мелкие преретинальные геморрагии
Заключение: OU: ретинопатия на фоне основного заболевания. OS: субконъюнктивальное кровоизлияние, кровоизлияние под кожу век. лейкоз миелобластный жалоба
VIII. План дальнейшего обследования
Для дальнейшего обследования больного необходимо:
ОАК - для динамического наблюдения показателей,
ОАМ - для динамического наблюдения показателей,
рентгенологическое исследование органов грудной полости,
ЭКГ,
стернальная пункция - для динамического наблюдения показателей,
УЗИ внутренних органов.
определение группы крови и резус - принадлежности
Клинический диагноз
Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза
Обоснование клинического диагноза
1. Лейкоз.
Ставится на основании:
-жалоб: на общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса;
-анамнеза: считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные геморрагии по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз.
лабораторных данных: в ОАК выраженный лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, в стернальном пунктате 83,1% бластных клеток.
. Острый
Ставиться на основании:
- жалоб: на внезапную общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса;
- анамнеза: считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные геморрагии по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз;
лабораторных данных: по данным ОАК - анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал, по данны стернального пунктата - бласты 83,1% ядерного состава (средних, и мелких размеров, с округлыми ядрами, нежный стуктурный хроматин);
. Миелоцитарный вариант ставится на основании анализа стернального пунктата от 20.01.12, по которому обнаружено 83,1% миелоцитарных бластов с положительной реакцией на МПО во всех бластных клетках.
. Первая атака
Выставляется на основании:
- жалоб: на внезапную общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса;
- анамнеза - считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные геморрагии по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз;
лабораторных исследований: в стернальном пунктате высокий бластоз костного мозга (костный мозг гиперклеточный, красный и мегакариоцитарный ростки редуцированы). Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10