Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст: 18 лет
Пол: мужской
Образование: среднее, студент 3 курса автотранспортного колледжа
Профессия занимаемая должность: студент
Домашний адрес
Дата поступления: 18. 01. 2012 г. 1310
Диагноз, с которым направлен в клинику:
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз: Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза
II. Жалобы
При поступлении: на внезапную общую слабость, усталость, одышку в покое, беспричинные геморрагии по всему телу, потерю веса.
На момент курации: жалоб нет
III. Анамнез заболевания
Считает себя больным с 13.01. 2012 г. когда впервые появились беспричинные синяки по всему телу, почувствовал сильную слабость, одышку, появилась субфебрильная температура, потеря в весе около 3-5 кг за месяц. Произошло кровоизлияние в левый глаз. Был направлен терапевтом в 1 городскую больницу, в глазное отделение, где были проведены анализы крови, и пациент был госпитализирован в гематологическое отделение областной больницы № 1 с лечебной целью.
IV. История жизни
Родился в городе Оренбурге. Вторым ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отстает. В 7 лет пошел в школу. После окончания 9 классов поступил в автотранспортный колледж, Где и обучается в данное время на 3 курсе.
В 6 лет были удалены аденоиды.
Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные, вредные привычки, аллергии, переливания крови, венерические заболевания отрицает. Наследственность отягощена по материнской линии, бабушка наблюдается у гематолога
V. Настоящее состояние больного
Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Масса тела - 66 кг, рост - 175 см.
Покровы тела: сыпь на предплечьях обоих рук, кровоизлияний, расчесов шелушений, ангиом, рубцов нет. Кожа бледная. Волосяной покров развит по мужскому типу. Ногти не изменены. Подкожно - жировая клетчатка не выражена.
Отеков нет, кожно-мышечная система развита соответственно возрасту. Локальная болезненность при поколачивании остистых отростков отсутствует. Плечевые, локтевые, коленные, голеностопные суставы внешне не изменены. Хруст при движении отсутствует, объем движений не ограничен. Температура тела 37,50С.
Система органов дыхания
Нос правильной формы, носовое дыхание свободное, гортань не увеличена, подвижна. Коническая грудная клетка. ЧДД 15 в минуту, ритм правильный, брюшной тип дыхания. Одышки в покое нет.
При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. Ширина полей Кренига слева - 5 см, справа - 5 см.
Границы легких
| Левое лёгкое | Правое лёгкое | ||
| Окологрудинная линия | 6 меж. реб. | Окологрудинная линия | 4 меж. реб. |
| Срединно-Ключичичная | 6 меж. реб. | Срединно-Ключичичная | 6 меж. реб. |
| Передняя подмышечная | 7 меж. реб. | Передняя подмышечная | 7 меж. реб. |
| Средняя подмышечная | 8 меж. реб. | Средняя подмышечная | 8 меж. реб. |
| Задняя подмышечная | 9 меж. реб. | Задняя подмышечная | 9 меж. реб. |
| Лопаточная линия | 10 меж. реб. | Лопаточная линия | 10 меж. реб. |
| Околопозвоночная л. | ост. отр. 11 груд. позв. | Околопозвоночная л. | ост. отр. 11 груд. позв. |