ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
ВОЗРАСТ: 35 ЛЕТ
МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ: КОНТРОЛЕР
АДРЕС:
ЖАЛОБЫ.
При поступлении больной предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажду, запах ацетона изо рта.
Опрос по системам и органам:
Сердечно-сосудистая система: одышки, головных болей, сердцебиения нет, отеков нет.
Дыхательная система: кашля, лихорадки, потливости нет.
Пищеварительная система: боли при глотании, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, болей в животе нет. Стул нормальной консистенции.
Мочевыделительная система: болей в поясничной области нет.
Нервная система: жалобы на сонливость, слабость.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 25.03.2012, когда впервые на фоне стресса появилась слабость, сухость во рту, жажда, в связи, с чем к врачу не обращался, находился дома, самочувствие улучшилось. Настоящее ухудшение состояния с 30.03.2012 связывает с психическим стрессом. Появилась слабость, общее недомогание, жажда, сонливость, вялость, запах ацетона изо рта. Вызвал скорую помощь, был доставлен в больницу им. Петра Великого, в стационаре были проведены исследования, выявлены изменения в крови (сахар крови 18), назначена инсулинотерапия, на фоне лечения самочувствие улучшилось.
История жизни
Больной ФИО. Родился 27.04.1976 года в городе СПБ, первым ребенком в полноценной семье. В школу пошел в 7 лет, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После школы поступил в автотранспортный и электромеханический колледж города СПБ. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Переливания крови не проводились. Наследственность неотягощена. Аллергию на лекарственные препараты, бытовые аллергены, пищевые продукты отрицает. Больной не курит, алкогольные напитки, крепкий чай, кофе, наркотики не употребляет. Больничный лист с 31.03.2012. Инвалидность отсутствует.
Данные объективного исследования
. Общий осмотр.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Осанка правильная, походка ровная. Конституциональный тип - нормостенический. Температура тела - 36,6. Аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледно-розовые. Тургор кожи сохранен. Ногти продолговатой формы, розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные, наблюдается запах ацетона изо рта. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки у пупка 1,5 см. Пастозностей и отеков нет. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила в норме. Мышечный тонус в норме. При пальпации мышцы безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Соотношение частей скелета пропорционально. Суставы обычной конфигурации не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме. Рост 180 см, вес 70 кг, индекс массы тела 21,6(норма).
.Дыхательная система.
Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. При осмотре грудная клетка правильная, симметричная, деформаций нет. Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол прямой. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки 83 см, суммарная экскурсия 4 см. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 18 в минуту; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, бесшумное. При пальпация грудная клетка безболезненна; эластичная; целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии под всей поверхностью определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии.
Нижняя граница легких:
Линия Справа Слева.parasternalis V ребро -
L.mediaclavicularis VI -.ax.anterior VII VII.ax.media VIII VIII.ax.posterior IX IX.scapularis X X
L.paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по задним подмышечным линиям 6 см с обеих сторон.
Высота стояния верхушки легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка (остистый отросток).
Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.
При аускультации определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
. Система органов кровообращения.
При осмотре усиленной пульсации артерий и вен не обнаружено. Область сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций области сердца и «сердечный горб» не обнаруживаются. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, ограниченный (~1 см), совпадает с пульсом на лучевой артерии. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота 78ударов в минуту. Перейти на страницу: 1 2 3 4 5