1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф.И. О.:
. Пол: мужской.
. Возраст 65 лет.
. Дата рождения: 24.03.1947 год.
. Постоянное место жительства: Россия г. Москва.
. Профессия: Директор оркестра МГАДМТ им.Н.И. Сац
. Дата поступления: 15.02.2012 год
. Дата курации: 15.02.2012 год
2. ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на боли, похолодание, чувство онемения в стопах, наличие болезненной язвы в области задней поверхности левой голени, общую слабость.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).
Со слов больного известно, что длительное время (с конца 90-х годов) страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В 2005 году находился на лечении в 13 ГКБ по поводу облитерирующего атеросклероза, трофической язвы левой голени. На фоне проведенного курса язвенный дефект закрылся. С ноября 2011 г. Появились боли в стопах, вновь открылся язвенный дефект в области задней поверхности левой голени, по поводу чего находился на стационарном лечении в 3 х/о ГКБ №13 в январе 2012 года. В настоящее время в связи с нарастанием болевого синдрома, появлением отека левой голени обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в 3 х/о с целью оперативного лечения.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Социальный анамнез: Рос и развивался в соответствии с возрастом
Вредные привычки: нет
Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, нефроангиосклероз, сахарный диабет 2 типа.
Эпидемиологический анамнез: детские инфекционные заболевания. Грипп. ОРВИ. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.
Хирургический анамнез: не оперирован.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Прием медикаментов: нет
Лекарственная непереносимость:
| Препарат | Реакция |
| Лидокаин | шок |
| Феназепам | Отек Квинке |
| Повязка бранолинд | Отек Квинке |
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
1) Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен.
Телосложение: гиперстенический тип
Рост: 187 см.
Масса тела: 68 кг
ИМТ: 19.4 (небольшой недостаток веса)
Осанка: прямая
Походка: медленная
Температура тела: 36,2
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: кожные покровы обычной окраски, бледно-розового цвета. Видимые слизистые обычной окраски.
Оволосенение по мужскому типу. Форма ногтей обычная, их исчерченности нет. Ногтевые пластинки розовые. Волосяной покров на нижних конечностях не выражен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно
Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Питание повышенное.
Кости, мышцы: костно-мышечная система без отклонений, болезненность мышц не наблюдается, степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен
Суставы: не изменены
2) Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания больной не предъявляет. Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6