В соответствии с сопоставлением с классической картиной заболевания ставлю окончательный клинический диагноз.
Основное заболевание: сахарный диабет 2 типа инсулинпотребный средней степени тяжести субкомпенсированной формы, стабильного течения.
Осложнения основного заболевания: макроангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая ретинопатия обоих глаз 2 стадии (препролиферативная), сенсомоторная полинейропатия, энцефалопатия 2 степени, выраженный тревожно-астенический синдром.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии риск 4, хронический бронхит в стадии ремиссии.
Лечение
Режим - стационарный.
Диета - стол № 3.
Дозированные физические нагрузки.
Медикаментозные назначения:
Инсулинотерапия : Insulini “Humalog” 5ml (100ED).t.d. N1 in amp.
S. Вводить подкожно по 6 ЕД в 800 в 1200 и 1700.
Rp.: Insulini “Lantus” 5ml (100ED).t.d N1 in amp.
S. Вводить подкожно 28ЕД в 2200.
Препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию.
Rp.: Sol. Tiogamma 50.0 ml N10
D.S. внутривенно капельно утром
Rp.: Sol “Milgammum” 2ml.t.d. N 10 in amp Вводить внутримышечно содержимое 1 ампулы 1 раз в день.
Rp.: Dr. Pentoxyphillinum 0,1 N60
D.S. Принимать внутрь по 2 драже 3 раза в день.
Препараты, улучшающие кровообращение и метаболизм головного мозга
Rp.: Sol. Actovegini 40 mg - 5ml
D.t.d. N10 in amp.
S. внутримышечно по 5 мл 1 раз в день
Rp.: Sol. Vinpocetini 5 mg - 2.0 ml
D.t.d. N10 in amp.
S. по 2 мл внутривенно капельно на 200 мл физ. раствора
Ноотропы:.: Sol Pyracetamum 20% - 5ml.t.d. N 10 in amp Вводить содержимое 1 ампулы внутривенно медленно 2 раза в сутки.
Антигипертензивные препараты:
Rp.: Tab. Concori 5 mg N20
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Tab. “Losap” N20
D.S. по 1 таблетке утром
Rp.: Tab. Hypothiasidi 12.5 mg N20.S. по 1 таблетке утром
Гипогликемические препараты:
Rp.: Tab. “Glucofhag” N20
D.S. по 1 таблетке 1 раз в день
Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. Atoris 40 mg N30
D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Caps. “Aevitum” N10
D.S. По 1 капсуле 2 раза в день.
Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. по 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,5 N50
D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.
Десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты:
Rp.:Sol. Asparcami 20% - 10ml
D.S. Внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл физ. раствора
Rp.: Sol Natrii chloridi 0,9% - 500ml
D.S. Вводить внутривенно капельно по 500 мл 1 раз в день.
Минеральные воды. Внутрь сульфатные, гидрокарбонатные, кальциевые. Наружно углекислые, сероводородные, радоновые ванны.
Санаторно - курортное лечение. В период достижения компенсации рекомендованы курорты - Ессентуки, Друснинкай, Миргород, Боржоми, Пятигорск и др.
Прогноз.
Прогноз в отношении жизни относительно благоприятный при соблюдении диеты, режима, адекватной инсулинотерапии, контроле гликемии. В отношении трудоспособности неблагоприятный.
Профилактика.
Рациональное питание, физическая активность, предупреждение и лечение ожирения. Для лиц с неблагоприятной наследственностью исключение легкоусвояемых углеводов, пищи, богатой животными жирами, контроль гликемии, пробы на толерантность глюкозе, анализы мочи. Медицинская активность населения.
Эпикриз.
Больная Морозова Ольга Васильевна поступила в эндокринологическое отделение 1 РКБ 9 марта 2011 года для лечения и прохождения очередной МСЭК. При поступлении беспокоили общая слабость, головные боли, слабость в конечностях, ноющие боли в левой ступне. За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, ЭМГ, РВГ. В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: гипергликемический, гипогликемический, поражения сосудистой системы, поражения нервной системы, астенический.
Поставлен окончательный клинический диагноз. Основное заболевание: сахарный диабет 2 типа инсулинпотребный средней степени тяжести субкомпенсированной формы, стабильного течения. Осложнения основного заболевания: диабетическая ретинопатия обоих глаз 2 степени (препролиферирующая), макроангиопатия сосудов нижних конечностей, сенсомоторная полинейропатия 2 степени, энцефалопатия 2 степени, выраженный тревожно - астенический синдром. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии риск 4, хроничсекий бронхит в стадии ремиссии.
Проведено следующее лечение: диета 3 стол, режим стационарный, медикаментозное лечение: инсулинотерапия, витамины, ноотропы, препараты улучшающие микроциркуляцию, анаболические препараты, профилактика остеопороза.
Рекомендовано: продолжение инсулинотерапии по той же схеме, контроль гликемии, 2б группа диспансерного учета у эндокринолога по месту медицинского обслуживания, консультации ангиохирурга, офтальмолога, невролога, прохождение МСЭК. Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6